Borang Permohonan Takaful Keluarga

Borang Quotation

Kerjaya & Affiliate

Home
Takaful
- Takaful Keluarga
- Takaful Am
Employee Benefits
- Takaful untuk Pekerja
- Hibah Takaful untuk Syarikat
Urus Harta
Servis
Blog

Home
Takaful
- Takaful Keluarga
- Takaful Am
Employee Benefits
- Takaful untuk Pekerja
- Hibah Takaful untuk Syarikat
Urus Harta
Servis
Blog

Borang Permohonan Takaful Keluarga

Permohonan ini adalah untuk: *

MAKLUMAT PEMOHON:

Isikan maklumat diri yang diperlukan di bawah ini.

MAKLUMAT AYAH atau IBU:

Isikan maklumat diri yang diperlukan di bawah ini, sama ada ayah atau ibu, sebagai pemilik (owner) kepada sijil takaful anak.

MAKLUMAT AYAH:

Isikan maklumat diri yang diperlukan di bawah ini.

MAKLUMAT SUAMI:

Isikan maklumat diri yang diperlukan di bawah ini.

Nama Penuh: *

Nombor IC: *

Nombor Handphone: *

Email *

Tinggi (cm) *

Berat (kg) *

Merokok / Vape?: *

Taraf Perkahwinan: *

Alamat Surat-Menyurat: *

Status Kesihatan: *

1. Isikan 'TIADA' jika tiada sebarang penyakit.

2. Isikan seperti di bawah jika anda ada sejarah penyakit:
a. Penyakit apa?
b. Bila menghidapinya?
c. Pernah dapat rawatan/ pembedahan?
d. Nama hospital dan tarikh rawatan?
e. Nama doktor yang merawat?
f. Masih mengambil ubat-ubatan?
g. Keadaan sekarang?

MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON:

Isikan maklumat pekerjaan yang diperlukan di bawah ini.

MAKLUMAT PEKERJAAN AYAH atau IBU:

Isikan maklumat pekerjaan yang diperlukan di bawah ini.

MAKLUMAT PEKERJAAN SUAMI:

Isikan maklumat pekerjaan yang diperlukan di bawah ini.

MAKLUMAT PEKERJAAN AYAH:

Isikan maklumat pekerjaan yang diperlukan di bawah ini.

Jawatan: *

Bidang / Industri: *

Anggaran Pendapatan Tahunan (RM): *

Nama Syarikat: *

Alamat Syarikat Bekerja: *

MAKLUMAT ISTERI:

Isikan maklumat diri untuk isteri.

MAKLUMAT IBU:

Isikan maklumat diri untuk ibu/isteri.

Nama Penuh:

Nombor IC: *

Nombor Handphone: *

Email *

Tinggi (cm): *

Berat (kg): *

Merokok / Vape?: *

Taraf Perkahwinan: *

Alamat Surat-Menyurat: *

Status Kesihatan: *

MAKLUMAT PEKERJAAN ISTERI:

Isikan maklumat pekerjaan isteri.

MAKLUMAT PEKERJAAN IBU:

Isikan maklumat pekerjaan di bawah ini untuk ibu/isteri.

Jawatan: *

Bidang / Industri *

Anggaran Pendapatan Tahunan: *

Nama Syarikat Bekerja: *

Alamat Syarikat: *

MAKLUMAT ANAK:

Isikan bahagian ini dengan lengkap jika permohonan adalah untuk anak atau bersama anak:

Bilangan Permohonan untuk Anak?: *

Nama Penuh Anak 1: *

Nombor IC Anak 1: *

Tinggi Anak 1 (cm): *

Berat Anak 1 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 1 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

Nama Penuh Anak 2: *

Nombor IC Anak 2: *

Tinggi Anak 2 (cm): *

Berat Anak 2 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 2 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

Nama Penuh Anak 3: *

Nombor IC Anak 3: *

Tinggi Anak 3 (cm): *

Berat Anak 3 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 3 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

Nama Penuh Anak 4: *

Nombor IC Anak 4: *

Tinggi Anak 4 (cm): *

Berat Anak 4 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 4 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

Nombor IC Tandatangan:

Nama Penuh Anak 5: *

Nombor IC Anak 5: *

Tinggi Anak 5 (cm): *

Berat Anak 5 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 5 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

Nama Penuh Anak 6: *

Nombor IC Anak 6: *

Tinggi Anak 6 (cm): *

Berat Anak 6 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 6 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

Nama Penuh Anak 7: *

Nombor IC Anak 7: *

Tinggi Anak 7 (cm): *

Berat Anak 7 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 7 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

Nama Penuh Anak 8: *

Nombor IC Anak 8: *

Tinggi Anak 8 (cm): *

Berat Anak 8 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 8 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

Nama Penuh Anak 9: *

Nombor IC Anak 9: *

Tinggi Anak 9 (cm): *

Berat Anak 9 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 9 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

Nama Penuh Anak 10: *

Nombor IC Anak 10: *

Tinggi Anak 10 (cm): *

Berat Anak 10 (kg): *

Penyakit Sedia Ada Anak 10 (jika ada): *

Isikan 'Tiada' jika anak tiada sebarang penyakit

MAKLUMAT BAYARAN CARUMAN

Cara bayaran yang diterima hanyalah melalui kaedah pemotongan KAD KREDIT/ KAD DEBIT sahaja
Selepas permohonan dihantar, pelanggan akan menerima SMS/ email dari syarikat takaful yang mengandungi link untuk buat bayaran kali pertama (1bulan/ 3bulan/ 6bulan/ 1tahun).
Sila buat bayaran kali pertama melalui link diberikan itu
Bayaran seterusnya adalah melalui potongan kad debit/ kad kredit yang akan didaftarkan.
Isikan maklumat bayaran seperti di bawah ini:

Siapa Pembayar?: *

Jenis Kad? *

Nama Bank: *

Nombor 14 Digit Kad: *

Tarikh Luput Kad: *

MAKLUMAT e-KREDIT

Sekiranya pada masa akan datang pelanggan ada buat transaksi secara 'pay & claim' di mana kos rawatan dibayar dahulu oleh pelanggan, sebelum claim semula kepada syarikat takaful (contoh: rawatan di hospital bukan panel), pembayaran semula claim itu akan dimasukkan terus ke akaun bank pelanggan. Isikan maklumat yang diperlukan di bawah ini. Hanya akaun dewasa sahaja (diri sendiri, suami/ayah dan isteri/ibu).

Nama Bank: *

Nombor Akaun Bank: *

Nama Bank: (AYAH atau IBU) *

Nombor Akaun Bank: (AYAH atau IBU) *

Nama Bank: (untuk SUAMI / AYAH) *

Nombor Akaun Bank: (untuk SUAMI / AYAH) *

Nama Bank: (untuk ISTERI / IBU) *

Nombor Akaun Bank: (untuk ISTERI / IBU) *

UPLOAD DOKUMEN

Upload dokumen peribadi seperti Mykad, Mykid (depan & belakang / Surat-beranak, MyPR
Pastikan gambar adalah jelas
Boleh palang dengan perkataan syarikat takaful pilihan
Jika pembayar adalah bukan pemohon/pemilik sijil takaful (contoh: permohonan untuk isteri, tapi pembayar adalah suami), sila sertakan juga gambar Mykad pembayar.

Mykad, Mykid, surat-beranak, MyPR, surat pengesahan anak angkat:

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 30 files.

Gambar Mykad/MyKid depan & belakang

Pengesahan Maklumat: *

Dengan ini saya mengesahkan semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar

SEKSYEN BORANG PENAMAAN

Saya dengan ini mencalonkan penama berikut sebagai penama bagi sijil takaful di atas dan menggantikan semua penama yang ada. Sila tandakan ( x ) pada salah satu daripada jenis pencalonan di bawah & jumlah keseluruhan mestilah bersamaan 100%.

Sila Pilih Jenis Penamaan Di Bawah: *

Hibah (Penerima menerima faedah sebangai seorang penerima bukannya sebagai pelaksana)
Wasi (Penama hendaklah mengagihkan dibawah undang-undang berkaitan. Bagi Muslim dibawah Faraid Syariah. Bukan Islam dibawah Akta Pengedaran (seperti yang dipinda oleh Akta Pengagihan (Pindaan) 1997 )

Calon Penama Takaful *

Isikan ikut turutan:
1. Nama penuh penama
2. No kad pengenalan penama
3. No telefon
4. % perkongsian
5. Hubungan
6. Alamat