Borang Permohonan Takaful Online

Isikan borang ini selengkapnya.

"*" indicates required fields

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Permohonan ini adalah untuk:*

MAKLUMAT DIRI ANDA:

MAKLUMAT SUAMI:

MAKLUMAT AYAH / SUAMI:

MAKLUMAT ISTERI:

MAKLUMAT IBU:

MAKLUMAT AYAH / IBU:

Nama Penuh:*

Nombor Mykad / MyPR / Passport:*

Nombor Handphone:*

Email:*

Tinggi (cm):*

Berat (kg):*

Merokok / Vape / Pod?*

Status Perkahwinan:*

Alamat Tetap:*

Alamat Surat-Menyurat:

(Jika berbeza dengan alamat tetap)

Sejarah Penyakit (jika ada):*

iIsikan ‘Tiada’, jika tiada sebarang masalah kesihatan.

Isikan seperti di bawah, jika ada:
1. Penyakit apa?
2. Bila menghidapinya?
3. Pernah dapat rawatan / pembedahan?
4. Nama hospital dan tarikh rawatan?
5. Nama doktor yang merawat?
6. Masih dalam rawatan?
7. Masih mengambil ubat-ubatan?
8. Keadaaan sekarang?

MAKLUMAT PEKERJAAN:

Jawatan:*

Bidang / Industri:*

Anggaran Pendapatan Tahunan:*

Nama Syarikat Bekerja:*

Alamat Syarikat Bekerja:*

MAKLUMAT IBU / ISTERI:

Nama Penuh:*

Nombor Mykad / MyPR / Passport:*

Nombor Handphone:*

Email:*

Tinggi (cm):*

Berat (kg):*

Merokok / Vape / Pod?*

Pekerjaan / Jawatan:*

Bidang / Industri:*

Nama Syarikat Bekerja:*

Alamat Syarikat Bekerja:*

Sejarah Penyakit (jika ada):*

MAKLUMAT PENAMA / PEWARIS:
(Penama haruslah dewasa berumur 18 tahun ke atas)

Nama Penuh Penama:*

Nombor Mykad / MyPR / Passport Penama:*

Nombor Handphone Penama:*

Email:*

Hubungan:*

(Contoh: isteri / suami / ibu / bapa / adik / kakak)

Alamat Surat-Menyurat Penama:*

Pekerjaan / Jawatan Penama:*

Nama Syarikat Penama:*

Alamat Syarikat Bekerja Penama:*

MAKLUMAT ANAK-ANAK:
(Hanya isi maklumat anak yang mahu dimohon pelan perlindungan takaful sahaja)

Maklumat Anak:*

ANAK 1:
1. Nama penuh:
2. Nombor Mykid:
3. Berat (kg):
4. Tinggi (cm):
5. Sejarah Penyakit (jika ada):

ANAK 2:
1. Nama penuh:
2. Nombor Mykid:
3. Berat (kg):
4. Tinggi (cm):
5. Sejarah Penyakit (jika ada):

ANAK 3:
1. Nama penuh:
2. Nombor Mykid:
3. Berat (kg):
4. Tinggi (cm):
5. Sejarah Penyakit (jika ada):

… (dan seterusnya)

MAKLUMAT PEMBAYARAN:
1. Cara bayaran yang diterima hanyalah melalui pemotongan KAD DEBIT / KAD KREDIT sahaja
2. Selepas permohonan dihantar, pelanggan akan menerima SMS/ email dari syarikat takaful yang dimohon, yang mengandungi link untuk buat pembayaran kali pertama
3. Sila buat bayaran melalui link yang diberikan (masukkan nombor 14 digit kad dan nombor security di belakang kad)
4. Bayaran berikutnya juga adalah melalui pemotongan kad debit / kad kredit yang sudah didaftarkan
5. Isikan maklumat yang diperlukan di bawah

Siapa Pembayar?*

Adakah Maklumat Penama Di Atas Adalah Suami?*

Adakah Maklumat Penama Di Atas Adalah Isteri?*

Jenis Kad:*

Pilihan Kekerapan Bayaran:*

Nama Bank:*

Tarikh Expired Kad:*

MAKLUMAT SUAMI, SEBAGAI PEMBAYAR:

MAKLUMAT ISTERI, SEBAGAI PEMBAYAR:

Nama Penuh:*

Nombor Mykad / MyPR / Passport:*

Nombor Handphone:*

Email:*

Pekerjaan / Jawatan:*

Nama Syarikat Bekerja:*

Alamat Syarikat Bekerja:*

MAKLUMAT e-KREDIT:
Sekiranya pada masa akan datang pelanggan ada buat transaksi ‘pay & claim’, contoh bil rawatan dibayar dahulu oleh pelanggan, dan kemudian, baru claim semula kepada syarikat takaful, pembayaran semula claim itu akan dimasukkan terus ke akaun bank pelanggan. Isikan maklumat akaun bank yang diperlukan di bawah. Hanya akaun bank dewasa sahaja (jika permohonan takaful ini adalah untuk anak, maklumat akaun bank mestilah untuk ibu / ayah yang memohon)

Nama Bank:*

Nombor Akaun Bank:*

UPLOAD DOKUMEN:
1. Upload dokumen seperti Mykad / Mykad / Surat-Beranak / MyPR / Passport / Pengesahan Anak Angkat
2. Pastikan gambar adalah berwarna dan jelas
3. Boleh palang dengan nama syarikat takaful yang dimohon (pastikan tidak terlindung maklumat penting)
4. Jika pembayar adalah bukan pemohon, (contoh: permohonan untuk isteri, tetapi suami yang membayar), sila sertakan juga Mykad / MyPR / Passport pembayar

File*

Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 5 MB.

(Boleh upload lebih dari 1 fail)

Signature

TAKAFUL KELUARGA

EMPLOYEE BENEFITS

TAKAFUL AM

PERANCANGAN HARTA PUSAKA

KERJAYA

PELBAGAI

LOKASI

ADMIN ONLY

Borang Permohonan Takaful Online

Borang Permohonan Takaful Online